Intake-/Deelnameformulier Maxximize Mindfulness Eindhoven

We willen u vragen dit formulier zo spoedig mogelijk in te vullen, uw inschrijving is dan definitief. Per e-mail ontvangt u een kopie voor uzelf. Alle gegevens zullen na afloop van de training vernietigd worden.

Naam (voor en achternaam):

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Straat en huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoon (vast):

Mobiele telefoon:

E-mail:

Opleiding en beroep:

Praktische vragen.
1. Hoe bent u in contact gekomen met Mindfulness?

2. Hoe bent u in contact gekomen met Maxximize?

3. Kunt u aan minstens 6 van de 8 lessen deelnemen?
janee

4. Wat is uw belangrijkste motivatie om deel te nemen?

5. Bent u bereid thuis 4 keer per week 15 tot 30 minuten te oefenen?
janee

6. Hebt u ervaring met een andere vorm van meditatie, zo ja welke?

Persoonlijke vragen.

1. Zijn er op dit moment lichamelijke klachten of beperkingen?

2. Heeft u op dit moment psychische klachten?

3. Gebruikt u momenteel medicatie? Zo ja, welke?

4. Welke psychologische behandelingen hebt u ondergaan of ondergaat u?

5. Indien u op dit moment onder behandeling bent, heeft u deze training met uw behandelaar besproken?

6. Gebruikt u alcohol en/ of drugs, zo ja hoeveel?

7. Is er nog iets waarvan u graag wilt dat de trainer het weet?

8. Heeft u nog vragen aan de trainer?

Hierbij schrijf ik me in voor de 8-weekse Mindfulness training in Eindhoven die start op: maandagavond 14 januari 2019 (8 maandagavonden)woensdagavond 16 januari 2019 (8 woensdagavonden)

Ik neem deel:

Enkele weken voor aanvang van de training ontvangt u van ons een factuur voor de betaling.

Als uw deelname door uw werkgever of bedrijf wordt vergoed kunnen we de factuur naar het bedrijf sturen, wilt u hier dan het factuuradres van het bedrijf vermelden:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Maxximize: Algemene voorwaarden Maxximize Mindfulness

Vrijwaring van aansprakelijkheid:
Met ondertekening van dit formulier geeft u aan dat u er zich van bewust bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door Maxximize gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn.

Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht u onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. Ons instituut is niet berekend op GGZ-problematiek en/of op acute urgente crisissituaties.

Naam:

Datum:

Hartelijk dank voor uw tijd en inschrijving. Circa 1 week voor aanvang van de training ontvangt u van ons nogmaals een bevestiging, praktische informatie over de start van de training en de lesmaterialen.